Критерии диагностики и классификации психических заболеваний последний раз пересмотрены в 2013 году. В руководство DSM-5 включены новые оценочные показатели, относящиеся к расстройствам, вызванным воздействием алкоголя во время внутриутробного развития. Выделен и новый диагностический подкласс — ND-PAE. Предыдущее общее описание «нарушения, связанные с воздействием алкоголя, попавшим через плацентарный барьер или во время грудного вскармливания, на плод или новорожденного» было слишком размытым.
ND-PAE — поясняющий точный термин для состояний, отнесенных по классификации к FASD (спектру фетальных нарушений). Он позволяет охватить и включить в общее понятие патологии развития детей и подростков, ассоциированные с функциональными нарушениями нейрокогнитивной деятельности, адаптивного функционирования, саморегуляции поведения. В итоге расширилось число лиц с дефектами, связанными с пренатальным воздействием алкоголя, нуждающихся в квалифицированной психиатрической помощи.
Диагностические критерии
ND-PAE характеризуется наступлением в раннем детстве комплекса не связанных с другими генетическими или приобретенными состояниями или послеродовыми осложнениями (согласно дифференциальному диагнозу) нарушений в многочисленных областях: речь, социализация, обучение.
Диагноз ND-PAE официально не признан психическим расстройством. В МКБ-10 он включен под кодом F88 («Другие расстройства психологического развития»). Критерии были выделены для поощрения последующих исследований и возможном полноценном включении диагноза в клиническое руководство.
Определение ND-PAE основывается на присутствии в анамнезе нескольких показателей.
1. Факт воздействия алкоголя во время беременности, включая период до зачатия. Подтверждается:
- показаниями матери об употреблении алкоголя в эти периоды;
- судебными, медицинскими и другими отчетами;
- клиническими наблюдениями.
2. Нарушение нейрокогнитивной функции (дефицит), о чем свидетельствуют:
- интеллектуальные нарушения (IQ<70);
- низкий уровень развития навыков и компетенций;
- низкая обучаемость, проблемы с запоминанием;
- задержки в зрительном восприятии окружения, слабое пространственное мышление.
3. Поведенческие дефициты. Присутствует одно или несколько нарушений:
- аффективные/поведенческие расстройства;
- дефицит внимания;
- ослабление контроля импульсивности.
4. Ухудшение адаптивного функционирования (должно присутствовать одно или два):
- низкие коммуникативные навыки (нарушение, задержка речи);
- бедный лексикон, социально-прагматическое обесценение языка;
- трудности в выполнении повседневных действий;
- ослабленные моторные навыки.
Согласно медицинскому руководству ND-PAE может диагностироваться без учета социально-экономического и культурного фона, где происходит развитие ребенка, однако вспомогательные факторы не менее важны:
- ребенок родился/растет в асоциальной среде: родители алкоголики или наркоманы в прошлом/настоящем;
- у родителей есть психические отклонения;
- ребенок находится в семье с зафиксированными эпизодами домашнего насилия;
- ребенок бродяжничает, заброшен родителями, у него отрицательный эмоциональный опыт.
Сопутствующие нарушения
Психиатрические нарушения выявляются более чем у 90 % детей, перенесших воздействие алкоголя в период внутриутробного развития. Могут наблюдаться сопутствующие состояния:
- СДВГ — синдром дефицита внимания при гиперактивности;
- ОВР — оппозиционно-вызывающее расстройство;
- КР — кондуктивное расстройство.
Наличие ND-PAE как отдельного класса во многих случаях ставит под вопрос справедливость таких диагнозов, если присутствуют значительные нарушения общего интеллектуального и исполнительного функционирования, связанного с пренатальным воздействием алкоголя. Другие сопутствующие состояния: поведенческие расстройства (частая смена настроения), биполярные и депрессивные расстройства. У детей с ND-PAE высоки риски асоциального поведения в раннем возрасте: курение, алкоголизм, наркомания.
Критерии для ND-PAE основаны на обширных исследованиях активности головного мозга человека и животных с учетом тератогенного воздействия алкоголя, ведь фактические физические проявления (проблемы с ростом, пропорциями черепа, лица) встречаются лишь в 25 % случаев.
Терапевтические подходы
Ранняя диагностика и лечение детей с FASD, в том числе и ND-PAE, позволяет снизить риск возникновения отложенных функциональных нарушений, неблагоприятных последствий для жизни и своевременно обратиться к другим профильным специалистам (неврологу, кардиологу, генетику) для более тщательного обследования.
Конкретных фармакологических препаратов, рекомендованных при ND-PAE, не существует. Клинические данные, полученные на модельных объектах, неоднозначны. Некоторые передовые исследования показывает применимость препаратов для лечения СДВГ, в случае наличия симптомов гиперактивности, однако они не оказывают положительного влияния на внимание, проблемы с импульсивностью. Для улучшения навыков социализации нейролептики полезны более, чем стимулирующие препараты. Коррекция дозы и клинической реакции должна проходить под контролем врача.
Исходя из определения, ND-PAE является поведенческим расстройством. Наибольший терапевтический эффект будет достигнут от раннего направления ребенка к специалистам, способным провести коррекцию поведения или задействовать специальную обучающую методику.
Все критерии для оценки ND-PAE (когнитивной деятельности, адаптивного поведения и т. д.) не являются статичными показателями: с возрастом может исчезать, появляться, усиливаться проявление любого из факторов. Раннее воздействие на воспитание дошкольника может быть сосредоточено на развитии общих социальных навыков. Для детей старшего возраста, родителей могут применяться специальные обучающие программы (сайт www.nofas.org), направленные на адаптацию в социальной среде. Профессиональный подход в терапии рекомендуется при значительных моторных нарушениях, проблемах с сенсорной интеграцией.
Функциональные последствия ND-PAE
Отложенные, оказывающие влияние на протяжении всей жизни, последствия:
- недополучение образования;
- проблемы с трудоустройством;
- проблемы с законом (повышенные риски совершения противоправных действий);
- постановка на учет, попадание в психиатрическую клинику;
- приобретение патологических зависимостей.
Дети с ND-PAE по причине неправильной диагностики, как правило, ущемлены, недополучают квалифицированную медицинскую помощь. Это приводит к отсутствию:
- комплексной мультидисциплинарной реабилитации;
- необходимой терапии;
- понимания в образовательных учреждениях, обществе;
- информационного освещения проблемы в социуме;
- поддержки специалистом для последующего перехода к самостоятельной жизни;
- профильных специалистов/служб психиатрической помощи.
Включение ND-PAE в виде отдельного заболевания в будущем, возможно, поспособствует качественным изменениям в жизни людей с ФАС, а также большему пониманию со стороны семьи и общества.
Статья подготовлена по материалам pediatrics.org, рекомендованным CDC (Национальный центр по контролю и профилактике заболеваний, www.cdc.gov, 1600 Clifton Road Atlanta, GA 30329-4027 USA).
Автор — Андрей Веренич, врач-иммунолог.